What are the most effective ways to identify the root cause of an accident?

A análise de causa raiz é fundamental para entender as raz?es subjacentes por trás de um acidente e implementar medidas preventivas eficazes. Vou apresentar algumas técnicas comuns para identificar a causa raiz: 1. Método dos 5 Porquês 2. Diagrama de Ishikawa (Espinha de Peixe): 3. Análise de Mudan?as/Eventos 4. árvore de Causas Lembre-se de que a análise de causa raiz deve ser sistemática e envolver a colabora??o de especialistas relevantes. Ao entender as causas subjacentes, você pode implementar medidas corretivas e evitar recorrências futuras. Dito isso, sabendo que nunca há apenas uma causa raiz, frequentemente uso: - Modelo do Queijo Suíco de James Reason - árvore de Causas

O primeiro passo para encontrar a causa raiz n?o é a comunica??o do acidente. A comunica??o ainda está dentro da etapa de controle da ocorrência.

A rápida comunica??o de um evento ajuda na melhor forma de atuar no evento sendo ele de qualquer natureza, existem a??es que devem ser efetuadas dentro dos procedimentos restabelecidos. Quanto mais rapidamente as a??es cabíveis forem tomadas, será minimizado os eventos subsequentes que podem ocorrer, como saques e outros que possam ocorrer, as a??es devem ser coordenadas. Envio do apoio ao local, equipamentos, pessoas e seguran?a.

- Converse com profissionais que testemunharam o acidente, e com as vítimas, se possível. Busque o máximo de informa??es possíveis sobre o contexto e a??es e ina??es que levaram ao acidente. Mapeei o passo-a-passo. Entenda o motivo do acidente ter acontecido. Pergunte "Por que isto aconteceu?" pelo menos 3 vezes. Exemplo: distra??o tipicamente n?o é o motivo, mas o que provocou ela. Avalie se as redundancias necessárias estavam presentes.

Imediatamente após o acidente, o supervisor da área envolvida comunica o ocorrido à equipe de seguran?a do trabalho e ao RH, utilizando os canais oficiais da empresa, como e-mail e sistema interno. A comunica??o deve ser clara, objetiva e que contenha todas as informa??es iniciais disponíveis, garantindo que as partes relevantes estejam informadas e possam iniciar suas a??es.

A investiga??o é fundamental para chegar à causa raiz do acidente. Abaixo alguns pontos fundamentais: 1- O local do acidente deve ser preservado. Ao modificar a cena perde-se detalhes chaves para chegar na causa raiz. 2- Durante a investiga??o é muito importante entender o que de fato houve. Podemos coletar esses fatos entrevistando as pessoas envolvidas e a própria vítima após ser liberada. 3- Após entender o que houve é fundamental avaliar porque o evento ocorreu. Os riscos estavam mapeados? Os riscos estavam controlados? As pessoas foram treinadas nas medidas de seguran?a? A organiza??o tem algum programa de seguran?a comportamento? Dica: 96% dos acidentes s?o relacionados a comportamento inseguro.

A investiga??o do evento é prioridade, ele é a chave do processo, trazendo a verdade dos fatos, com isso, os gestores devem montar um plano de a??o completo, envolvendo todos os setores ou pessoas... Determinar as a??es, responsabilidades que cada um vai possuir no decorrer dos trabalhos, desenvolver treinamentos, corre??es, envolver os fornecedores, e todos que est?o na apura??o, devem ser efetuado corre??es constantes, cria??o de processos e procedimentos, sendo eles completos ou POP.

The best way in my opinion to identify a cause of the accident is to interview the person or persons involve on it. now that is difficult because operators are afraid of getting fired or any repercussions, Toyota encourages any employee to come with ideas to improved operations thats is a good way to start eliminating errors in the future.

Uma equipe multidisciplinar deve ser formada, incluindo membros da seguran?a do trabalho, representantes dos funcionários, e, se necessário, especialistas externos. Esta equipe deve realiza uma visita ao local do acidente, coleta depoimentos de testemunhas e analisa imagens de cameras de seguran?a, se houver. A investiga??o/apura??o deve ser conduzida de forma sistemática, seguindo um protocolo estabelecido que busca entender o que aconteceu, sem atribuir culpas.

Os fatores causais s?o fundamentais para se chegar à causa raiz. S?o aqueles fatos que se n?o tivessem ocorrido o acidente n?o teria acontecido. Os fatores causais s?o como pe?as de um quebra cabe?a que depois de posicionadas corretamente revelam algo maior, no caso do acidente os fatores causais revelam a causa raiz.

Nessa etapa evite interrogatórios. Uma boa prática é a reprodu??o, reconstitui??o, simular o cenário, conseguir visualizar a situa??o, mesmo que de forma virtual apenas. Se houver a possibilidade de ver vídeos gravados aí tudo fica extremamente mais fácil para investigar as causas.

Concordo plenamente, os fatores que levaram ao evento, devem ser classificados, assim conseguimos aplicar as melhores ferramentas para futuramente inibir ou minorar próximos eventos. A melhor ferramenta sempre será o treinamento, quando você apresenta os fatos, a verdade e como v?o atuar na elimina??o deste evento futuramente...

Utilizando as informa??es coletadas, a equipe aplica técnicas de análise de causa raiz, como o método dos 5 porquês, para identificar os fatores que contribuíram para o acidente. Por exemplo, descobrem que a causa imediata foi o uso inadequado de equipamento de prote??o individual (EPI), mas a causa raiz estava na falta de treinamento adequado e na cultura de seguran?a insuficiente na empresa, por exemplo.

Avaliar os riscos de um fator causal pode ser útil para determinar se o ponto levantado é de fato relevante, porém vale ressaltar que o melhor momento para se avaliar riscos de seguran?a é antes de um acidente acontecer.

Concordo, mas mudan?as de cultura em empresas sempre s?o difíceis, mesmo em um evento de pequena, média e ou grande natureza, devem ser tratados com eventos que colocam todos em riscos, n?o importando seu grau. Quando usamos o conceito de Bird, para classificar e categorizar os eventos, todos devem aceitar. Quando a alta gest?o determina que o mapa de risco e outros procedimentos s?o importantes determinantes no acompanhamento diário, todos os processos, todos os envolvidos, acabam por aceitar. Processos seguros salvam vidas!

Com as causas identificadas, a equipe realiza uma avalia??o de riscos para entender o potencial de recorrência do acidente e seu impacto. Utilizam ferramentas como a matriz de risco, considerando a probabilidade e a severidade dos riscos identificados. Isso ajuda a priorizar as a??es corretivas necessárias.

As a??es corretivas só se tornam eficazes dentro de uma organiza??o, se a alta dire??o aceitar as mudan?as culturais. Hoje muitas empresas, n?o querem gastar, fazem rapidamente algum procedimento, se gera um treinamento n?o eficaz, para apresentar que algo foi feito. Mas devemos lembrar, que eventos podem ocorrer a todo instante, quando n?o existe uma política forte, quando os processos e procedimentos n?o saem do papel. As a??es devem ser com base na verdade real da apura??o, eliminar, controlar e minorar os riscos devem ser levados a sério mesmo que haja custos.

Recomendar a??es corretivas n?o está relacionado com a identifica??o da causa raiz do acidente e sim com as medidas pós acidente que v?o ajudar evitar recorrência. é importante que as a??es geradas sejam coerentes com os fatores causais e com o momento e as condi??es do negócio da companhia.

Baseando-se na avalia??o de riscos, a equipe elabora um plano de a??o corretiva detalhado, que inclui medidas como treinamentos adicionais em seguran?a, melhorias nas políticas de uso de EPIs, e mudan?as na cultura organizacional para valorizar mais a seguran?a. As recomenda??es s?o apresentadas à dire??o da empresa com justificativas claras e prazos para implementa??o.

Treinamento, comunica??o e gest?o. Um trabalho de mapeamento de causa de acidentes é crucial para enxergar com clareza o motivo e, por consequente, tratar a raiz do problema. A cria??o de Políticas, POPs e treinamentos constantes auxiliam a equipe na identifica??o e na rápida dissemina??o da informa??o para a devida tratativa.

Uma forma eficaz de chegar a causa raiz de um acidente de trabalho, é observar além do acidente, ou seja enxergar a parte do processo que levou ou está levando a acidentes, pode ser uma forma de produzir, uma meta estipulada que está fazendo a equipe acelerar mais que o normal, etc. Identificado isso chega-se a forma mais eficaz de preven??o. Os GAPs ser?o sanados e novos acidentes evitados. Porém, quando trata-se de produ??o, a empresa tende a n?o mudar o processo ou os processos e as situa??es voltam a se repetir causando mais transtornos. Muitas, mesmo hoje em dia, n?o enxergam o prejuízo que um acidente de trabalho pode trazer.